Guide pour mieux comprendre le remboursement d’une mutuelle

Le système de santé français est souvent considéré comme l’un des meilleurs au monde. Cependant, il peut être parfois difficile de comprendre le remboursement mutuelle. Dans cet article, nous allons explorer les différents aspects liés au remboursement offert par une mutuelle et comment cela fonctionne dans la pratique.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Une mutuelle est une compagnie d’assurance qui propose des garanties de couverture complémentaire santé aux cotisants. Les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité et ont pour vocation de compléter les remboursements effectués par la Sécurité sociale, en prenant en charge tout ou partie des frais de santé restants à la charge de l’assuré (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, etc.). Une mutuelle rembourse généralement un pourcentage du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical.

Comment fonctionne le remboursement d’une mutuelle santé ?

La base de remboursement

Le tarif de convention est le tarif fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical. C’est sur cette base que s’effectuent les remboursements de la part obligatoire (Sécurité sociale) ainsi que ceux de la part complémentaire (mutuelle). La base de remboursement correspond, pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, à 70 % du tarif de convention.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Il correspond généralement à 30 % du tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste. La mutuelle santé prend en charge tout ou partie de cette somme, selon les garanties souscrites par l’adhérent.

Les dépassements d’honoraires

Certains praticiens peuvent appliquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire facturer des tarifs supérieurs au tarif de convention. Dans ce cas, la différence sera prise en charge par la mutuelle, toujours en fonction du niveau de garantie souscrit par l’assuré.

Les différents niveaux de remboursement proposés par les mutuelles

Selon les garanties et les contrats souscrits auprès des mutuelles, le niveau de remboursement peut varier. Voici quelques exemples de niveaux de remboursement :

• 100 % : la mutuelle rembourse intégralement le ticket modérateur, sans prise en charge des dépassements d’honoraires
• 200 % : la mutuelle rembourse intégralement le ticket modérateur ainsi que les dépassements d’honoraires, à hauteur de deux fois le tarif de convention
• 300 % : la mutuelle rembourse intégralement le ticket modérateur ainsi que les dépassements d’honoraires, à hauteur de trois fois le tarif de convention

Il est également possible de trouver des contrats proposant des forfaits en euros pour certains actes ou prestations spécifiques (optique, dentaire, hospitalisation, etc.).

Comment est calculé le remboursement d’une consultation chez un généraliste ?

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste. Le tarif de convention est de 25 €. La base de remboursement sera donc de 70 % de ce montant, soit 17,50 €. La part du ticket modérateur correspondra à 30 % du tarif de convention, soit 7,50 €.

Si l’adhérent a souscrit une garantie offrant un remboursement à 100 %, la mutuelle prendra en charge la totalité du ticket modérateur (7,50 €). En revanche, si le médecin pratique des dépassements d’honoraires et facture par exemple 35 € pour la consultation, la différence de 10 € ne sera pas prise en charge par la mutuelle.

En revanche, si l’adhérent a souscrit une garantie offrant un remboursement à 200 %, la mutuelle prendra en charge la totalité du ticket modérateur (7,50 €) ainsi que les dépassements d’honoraires, à hauteur de deux fois le tarif de convention (50 €), soit un remboursement total de 17,50 €.

Comment choisir sa mutuelle santé pour optimiser ses remboursements ?

Pour choisir une mutuelle adaptée à ses besoins et bénéficier d’un meilleur remboursement, il convient de bien évaluer ses besoins en matière de santé (fréquence des consultations, types de soins ou d’interventions nécessaires, etc.). Il est également recommandé de comparer les différentes offres des mutuelles et de réaliser des simulations pour connaître le montant des remboursements proposés par chaque assureur.

Enfin, il ne faut pas oublier de prendre en compte les conditions générales de chaque contrat, notamment les plafonds de garantie, les délais de carence ou encore les services annexes proposés par la mutuelle (assistance, prévention, téléconsultation, etc.).

Bon à savoir : jouer sur son niveau de garantie

Si l’on souhaite bénéficier d’un meilleur remboursement, il est possible d’opter pour une garantie supérieure, quitte à payer une cotisation plus élevée. Cela peut être judicieux si l’on consulte fréquemment des praticiens pratiquant des dépassements d’honoraires ou si l’on a besoin de soins spécifiques (optique, dentaire, kinésithérapie, etc.) régulièrement.